Geneeskundige GGZ

Geneeskundige GGZ binnen de Zvw

Geneeskundige GGZ is gericht op het herstel of het voorkomen van verergering van een psychische stoornis (of psychiatrische aandoening). Binnen de Zvw wordt bij voorkeur het begrip psychische stoornis gebruikt. Deze omschrijving sluit namelijk beter aan bij de terminologie van de internationaal gebruikte DSM-IV-classificatie (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition). Psychische stoornissen worden gegroepeerd met behulp van de DSM-IV-classificatie.

Verzekerde GGZ

Tot het pakket van de Zvw behoort in beginsel alle geneeskundige GGZ, als onderdeel van de prestatie geneeskundige zorg. Wel kan de omvang van de zorg wettelijk beperkt zijn. Zo is uitdrukkelijke geregeld dat behandeling van aanpassingsstoornissen en hulp bij werk- en relatieproblemen geen onderdeel zijn van de geneeskundige GGZ. Te verzekeren prestaties zijn:

• geneeskundige GGZ zonder verblijf;
• verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ.

Zorg kan tot het te verzekeren pakket van de Zvw behoren als het zorg betreft 'zoals huisartsen, medisch-specialisten en klinisch-psychologen plegen te bieden' en als deze zorg voldoet aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'.
Zo voldoet het toepassen van neurofeedback bij behandeling van ADHD, epilepsie niet aan de stand van wetenschap en praktijk. Hetzelfde geldt voor de toepassing bij angststoor-nissen, autisme/autistiforme stoornissen, tinnitus en andere psychischeof fysieke problematiek. Neurofeedback behoort dus niet tot de te verzekeren prestaties in het kader van de Zvw. Dit geldt ook voor de 'klassieke' psychoanalyse.

• Neurofeedback bij de behandeling van kinderen met ADHD is geen te verzekeren prestatie (herbeoordeling) (pdf, 84kb)
• Psychoanalyse behoort niet en langdurige psychoanalytische psychotherapie behoort wel tot een te verzekeren prestatie Zvw (pdf, 1Mb)

Vergoeding geneeskundige GGZ zonder verblijf

Binnen de geneeskundige GGZ is onderscheid tussen eerstelijnspsychologische zorg en tweedelijnsGGZ (ook genoemd gespecialiseerde of specialistische GGZ). Psychosociale hulp valt niet onder de geneeskundige GGZ. Bij deze hulp is namelijk geen sprake van een stoornis (ziekte), waarvoor geneeskundige zorg nodig is.

Het gaat om de zorg die de betrokken beroepsgroep tot de aanvaarde medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Onder geneeskundige zorg vallen ook de materialen die de arts of andere hulpverlener gebruikt bij het verlenen van geneeskundige zorg. Bijvoorbeeld genees-, verband- en hulpmiddelen. Het gaat dan om het gebruik van die middelen in de praktijk van de hulpverlener of in de instelling waaraan de hulpverlener is verbonden als onderdeel van geneeskundige zorg.

Krijgt de verzekerde een voorschrift mee voor bijvoorbeeld een geneesmiddel, dan valt deze zorg onder farmaceutische zorg. Onderdeel van geneeskundige zorg is ook het daarbij behorende laboratorium- en ander onderzoek, zoals een ECG. Alle onderzoek waarvoor de behandelaar opdracht geeft, is onderdeel van zijn behandeling.

Eerstelijnspsychologische zorg

Bij eerstelijnspsychologische zorg is sprake van diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet complexe psychische stoornissen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is niet nodig.

Preventie

Preventie is te onderscheiden in universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Universele preventie en selectieve preventie behoren niet tot het basispakket.

Zorggerelateerde preventie kan onderdeel zijn van een behandeling en behoort dan tot het verzekerde pakket. Tot de eerstelijnspsychologische zorg behoort geïndiceerde preventie van depressie, van problematisch alcoholgebruik en van een paniekstoornis. Preventie van depressie, van problematisch alcoholgebruik en van een paniekstoornis voor een bepaalde hoog risicogroep is een onderdeel van de geneeskundige GGZ en is te verzekeren zorg in de Zvw. Hoog risicogroep voor geïndiceerde preventie van depressie is omschreven als personen met een subklinische depressie (één kernsymptoom, aangevuld met maximaal drie overige symptomen) en voor geïndiceerde preventie van problematisch alcoholgebruik als personen die meer drinken dan verantwoord is, maar daarbij nog niet voldoen aan de criteria van een stoornis in alcoholgebruik. Voor geïndiceerde preventie van een paniekstoornis zijn dit personen met een subklinische paniekstoornis.

Geïndiceerde preventie van andere psychische stoornissen is geen verzekerde zorg.

Programma’s voor kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP) en voor mantelzorgers zijn geen geïndiceerde maar selectieve preventie, en zijn dus geen verzekerde zorg.

• Preventie van angststoornissen (pdf, 253kb)
• Preventie van angststoornissen (paniekstoornis) (pdf, 402kb)

Vergoeding eerstelijnspsychologische zorg

Een verzekerde heeft recht op een vergoeding van eerstelijnspsychologische zorg tot maximaal 5 zittingen per kalenderjaar. Voor de eerstelijnspsychologische zorg zijn prestaties, zoals een individueel consult en een telefonisch consult, nader beschreven (NZa). De tarieven voor eerstelijnspsychologische zorg zijn vrij.

TweedelijnsGGZ

Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig.
Voor ernstigere psychische problemen kan een verzekerde terecht bij specialistische GGZ-aanbieders, zoals psychiaters, psychotherapeuten en GGZ-instellingen (psychiatrisch ziekenhuis/RIAGG). Een behandelvorm is bijvoorbeeld psychotherapie. De financiering van de tweedelijns geneeskundige GGZ gebeurt op basis van DBC's GGZ.

Geneeskundige GGZ omvat zorg, die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering is het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening begrepen, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.
Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling plaats vindt naar de behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig.
Ook chronische psychische zorg kan onderdeel zijn van geneeskundige zorg.
Als een behandelaar naast zijn behandeling ook begeleiding nodig acht op het niveau van een behandelaar dan dient multidisciplinaire zorg te worden ingezet. Begeleiding vanuit de AWBZ behoort dan niet tot de mogelijkheden.

• Geneeskundige GGZ en AWBZ-begeleiding (pdf, 95kb)

Vergoeding bij verblijf in een GGZ-instelling

Soms is opname in een GGZ-instelling medisch gezien noodzakelijk voor de geneeskundige zorg die een verzekerde nodig heeft. Bijvoorbeeld opname in een psychiatrisch ziekenhuis, een verslavingsinstelling of een PAAZ. Zolang de opname korter duurt dan één jaar (365 dagen), vallen de kosten volledig onder de dekking van de zorgverzekering. Duurt een opname langer dan 365 dagen, dan komen de kosten vanaf de 366e dag ten laste van de AWBZ-verzekering.

Zorgaanbod tijdens het verblijf

Verblijf in een GGZ-instelling omvat een integraal multidisciplinair zorgaanbod, waarin ook begeleiding zit. Verblijf omvat daarnaast het eten en drinken en het schoonmaken van de kamer. Verzekerden die voor een deel van hun tijd behoefte hebben aan een zinvolle dagbesteding kunnen hiervan gebruikmaken. Deze daginvulling valt ook onder het verblijf ten laste van de Zvw. Tijdens het verblijf is AWBZ-zorg niet mogelijk.
Het verblijf in combinatie met geneeskundige GGZ kan ook verpleging, verzorging of paramedische zorg omvatten. Verpleging en verzorging in verband met een somatische aandoening valt hier ook onder. De paramedische zorg bij het verblijf is beperkt tot de zorg die nodig is in het kader van de behandeling waarvoor het verblijf medisch noodzakelijk is, in dit geval in verband met een psychische stoornis.
Tijdens verblijf heeft de verzekerde aanspraak op geneeskundige zorg, zoals algemeen geneeskundige zorg (huisartsenzorg), maar ook genees-, verband- en hulpmiddelen. De verstrekte medicijnen maken dus onderdeel uit van de geneeskundige zorg die de instelling levert. Dat geldt ook voor medicijnen die worden toegediend in verband met een andere aandoening dan waarvoor het verblijf is aangewezen.

Bepaling 365 dagen

Voor de bepaling van de 365 dagen tellen de dagen mee die een verzekerde doorbrengt in bijvoorbeeld een algemeen ziekenhuis en in een psychiatrisch ziekenhuis. Het verblijf is bepalend en niet de reden van opname (diagnose). Als er tussen twee opnames minder dan 31 dagen ligt, dan worden de opnameperiodes samengeteld voor het bepalen van de 365 dagen. Onderbrekingen door weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen.

Als een verzekerde vanuit een AWBZ-instelling (waar geen behandeling voor een psychische stoornis plaats vond) wordt overgeplaatst naar bv. een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ voor behandeling van een psychische stoornis dan is vanaf de dag van opname in dit psychiatrische ziekenhuis of PAAZ het verblijf ten laste van de Zvw.

Aanspraak op geneeskundige GGZ en AWBZ-zorg

Een verzekerde kan recht hebben op geneeskundige GGZ in het kader van de Zvw- en ook op AWBZ-zorg. Een persoon kan bijvoorbeeld begeleiding in verband met een psychiatrische aandoening (ten laste van de AWBZ) ontvangen en gelijktijdig een psychiatrische behandeling (geneeskundige GGZ) nodig hebben.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling plaats vindt naar de behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig.
Activiteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van behandelaar is vereist, moeten worden gerekend tot de functie begeleiding in de AWBZ. Als voorbeeld geldt het oefenen en inslijpen van gedrag dat tijdens een behandeling is aangeleerd. Het aanleren van bepaald gedrag is onderdeel van de psychiatrische behandeling (Zvw), het oefenen en inslijpen is AWBZ-begeleiding.
Voor AWBZ-begeleiding is géén specifieke deskundigheid vereist op het niveau van de behandelaar, er ligt geen medisch behandelplan aan ten grondslag en er is ook geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig. Het gaat dan om begeleiding die gericht is op het bevorderen, het behouden van of het compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde.

• Geneeskundige GGZ en AWBZ-begeleiding (pdf, 95kb)

Ook is denkbaar dat iemand die verblijft in een instelling (ten laste van de AWBZ) is aangewezen op een ambulante psychiatrische behandeling. Bijvoorbeeld iemand die in verband met een somatische aandoening in een verpleeghuis of in verband met een psychiatrische aandoening beschermd woont. De ambulante psychiatrische behandeling komt dan ten laste van de Zvw.

Zorgpolis bepaalt keuze zorgverlener

Afhankelijk van de soort zorgpolis kan een verzekerde zelf kiezen wie zijn zorgverlener is voor geneeskundige GGZ of dat hij gebruik moet maken van een zorgverlener met wie de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten.
Bij geneeskundige GGZ moet het gaan om zorg zoals psychiaters en klinisch-psychologen die plegen te bieden. Dit betekent niet dat de genoemde professionals ook altijd degenen zijn die de zorg verlenen. Dit kunnen bijvoorbeeld ook eerstelijnspsychologen, gezondheidszorgpsychologen en psychotherapeuten zijn.

Indicatie en voorwaarden voor geneeskundige GGZ

De zorgverzekeraar beoordeelt de indicatie voor de zorg.
Procedurele voorwaarden kan de verzekeraar in zijn polis opnemen. Een zorgverzekeraar is verplicht in zijn polis op te nemen dat voor geneeskundige GGZ zoals psychiaters en zenuwartsen (medisch-specialisten) bieden altijd, met uitzondering van acute zorg, een verwijzing nodig is van in ieder geval de huisarts.

Indicatie voor jeugd-GGZ

Voor kinderen en jeugdigen (tot 18 jaar) kan het BJZ een indicatie stellen voor de geneeskundige GGZ. Bij een vermoeden van ernstige psychische problematiek kan ook de (huis)arts of andere behandelaar, zoals een psychotherapeut of kinderarts, de jeugdige rechtstreeks verwijzen voor behandeling van geneeskundige GGZ.

Te betalen eigen bijdrage en verplicht eigen risico

Voor de eerstelijnspsychologische zorg betaalt de verzekerde een eigen bijdrage per zitting aan de zorgverlener. De eigen bijdrage bedraagt 20,- euro (2012) per zitting. Voor een internetbehandeltraject geldt een eigen bijdrage van 50,- euro (2012).

De bij de zorgverzekeraar in rekening gebrachte kosten van geneeskundige GGZ vallen onder het verplicht eigen risico. De kosten van de eigen bijdrage komen bovenop het verplicht eigen risico.